Kursanmeldung Rückbildung

Kursnummer*

Datum Kursbeginn*

Name*

Vorname*

Geburtsdatum*

Adresse*

PLZ, Wohnort*

Telefon*

E-Mail*

Arzt / Hebamme

Name des Kindes

Geburtsdatum Kind*

Name und Alter der anderen Kinder

Folgende Angaben werden für die Gestaltung des Kurses benötigt.

Die Angaben werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt.

Bestehen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Lungenerkrankungen oder Erkrankungen/ Einschränkungen des Bewegungsapparates, welche für den Kurs von Bedeutung sein könnten? Oder anderes?*

Ja

Nein

Falls JA angekreuzt: Was ist Ihr Problem/ Erkrankung?

Hatten Sie?*

eine Spontangeburt

Geburt mit Saugglocke/ Zange

einen Kaiserschnitt

Haben Sie

einen Dammschnitt

Ja

Nein

einen Dammriss

Ja

Nein

Inkontinenzprobleme

Ja

Nein

Senkungsbeschwerden

Ja

Nein

Rückenbeschwerden

Ja

Nein

Wie sind Sie auf Muskel-Kater bzw. den Rückbildungskurs aufmerksam geworden (Website, Flyer, Empfehlung durch…?)

Welche Erwartungen haben Sie an den Kurs?

Bemerkungen

Hiermit akzeptiere ich die Allgemeinen Geschäftsbedingungen. Die Anmeldung ist zwingend verbindlich.*

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